Subjetividad y cultura

Aportes del psicoanálisis a la educación en la salud: la experiencia de un grupo de Frankfurt.

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Dora Cardaci

Desde mediados de los años setentas, y como parte de una serie de corrientes que buscan dar nuevas explicaciones a las conductas individuales y colectivas “poco saludables”, un grupo de científicos sociales nucleados alrededor de la Universidad y el Instituto Sigmund Freud de Frankfurt1, han venido desarrollando investigaciones que incorporan en forma original algunos hallazgos del psicoanálisis a la educación en salud.

 Este núcleo, advirtiendo los peligros y debilidades de las perspectivas dominan­tes en ciencias sociales y en particular de ciertas explicaciones sobre la causalidad de las practicas en salud, define una linea de trabajo que se aparta de los procesos de estandarización convencionales y de las visiones excesivamente medicas y/o racionalistas.

 Los comportamientos que se adoptan respecto a la salud tienen diversos niveles de determinación entre los cuales la información ocupa un lugar muy secundario. El estar sano o enfermo tiene costos sociales y personales.

 El grupo de Franckfurt enfoca como punto clave dentro de sus estudios “la curiosa situación por la cual el riesgo de enfermar y la enfermedad misma conllevan la posibilidad de un beneficio”2.

 El “beneficio” o la “ganancia de la enfermedad”, categoría que forma parte del bagaje psicoanalítico actual, subyace frecuentemente a muchos de los comporta­mientos en salud calificados como problemáticos.

“VENTAJA DE LA ENFERMEDAD” EN LOS ESCRITOS DE FREUD3

 El concepto “ventaja de la enfermedad” ha sido mencionado y desarrollado por Freud en numerosos trabajos4.

 En “Psicopatología de la vida cotidiana”, escrito entre 1900 y 1901 y publicado entre este último año y 1904, encontramos algunos elementos antecedentes al desarrollo de esta categoría analítica. En el apartado dedicado a las “Equivocacio­nes en la lectura y escritura” se ejemplifica a través de diversos casos, entre ellos el de un soldado con neurosis traumática de guerra. En referencia a este cuadro, Freud hace un breve llamado de atención sobre la necesidad de realizar un análisis cuidadoso de los síntomas a los que considera de origen psíquico. En este sentido, destaca que el vómito aparece inmediatamente después de que el medico u otra persona le comenta al soldado que se ve muy repuesto y que seguramente ya puede ser dado de alta. El síntoma del paciente indicaría un pensamiento del tipo: “Cura­do…volver al frente., ¿por que yo?”5.

 Es precisamente el estudio de las neurosis traumáticas, producto de la Primera Guerra Mundial (dice Freud en 1924), lo que produce una gran aceptación en el campo médico de “la significación de la psicogénesis para las perturbaciones neu­róticas” y agrega más adelante: “algunas de nuestras concepciones psicológicas como la “ganancia de la enfermedad”, el “refugio en la enfermedad” se hicieron rápidamente populares”6.

 Cronológicamente nos encontramos con que uno de los primeros desarrollos extensos del concepto “ventaja de la enfermedad” no lo efectúa Freud en relación con un cuadro de neurosis traumática sino con un caso de histeria: el de Dora7. Esta ¡oven presentaba los síntomas típicos más frecuentes en la histeria (disnea, tos nerviosa, afonía, jaquecas, depresión de ánimo, excitabilidad, etc.) y es justamente la necesidad de exponer los casos más comunes que acuden a la consulta, lo que lleva a Freud a elaborar este ensayo que habría de cobrar amplia difusión.

 En el análisis del cuadro clínico se señala que Dora reprochaba a su padre el utilizar sus enfermedades como pretexto y medio para sus fines, y que además acusaba a sus primas de simular enfermedades siempre que querían conseguir algo. En relación con este ultimo hecho, Freud hace notar a la paciente que sus dolores de estómago son parte de un proceso de identificación con su prima, señalamiento que le permite acceder a nuevas explicaciones sobre su conducta y a la posterior extinción de este síntoma. Así, más adelante, Freud expresa: “No cabía duda de que Dora perseguía un fin que esperaba alcanzar por medio de su enfermedad; tal fin no podía ser otro que el de separar a su padre de aquella mujer (…) Por mi parte estaba convencido de que su enfermedad desaparecería por completo en cuanto su padre se declarara dispuesto a sacrificar por su salud su amistad con la señora de K. Pero esperaba que el padre no llegaría a hacerlo, pues entonces Dora se daría cuenta del arma poderosa que tenía en sus manos y no dejaría de aprovecharla en adelante simulando enfermedades cada vez que quisie­ra conseguir algo. De todos modos, si el padre no cedía, estaba seguro de que Dora no renunciaría tan fácilmente a su enfermedad”8.

 De la presentación del cuadro clínico, Freud extrae algunas consideraciones generales sobre lo que en esa etapa denomina los “motivos de la enfermedad”. En el caso de la histeria entiende que el eje de la terapia es la lucha contra los motivos de la enfermedad. Partiendo de considerar que toda enfermedad es intencionada, es decir, tiene que ver con la historia personal de un sujeto, enfatiza un hecho muy importante para los propósitos de nuestro trabajo: no es posible curar a un paciente utilizando exclusivamente la persuasión. Las posiciones que plantean esta posibilidad olvidan “la diferencia psicológica entre lo consciente y lo inconsciente [por lo cual es] inútil todo intento de persuadir a los enfermos de que bastaría un esfuerzo de voluntad para curarse. Es preciso primeramente convencerlos por medio del análisis de la existencia de su propósito de enfermar”9. Encontramos así, pues, una caracte­rización inicial de lo que en otros textos denominará el “refugio en la enfermedad” y posteriormente la “ventaja primaria y secundaria de la enfermedad”.

Es importante presentar dos señalamientos más que se hacen en este ensayo ya que permiten analizar el desarrollo posterior que han tenido estos conceptos. El primer aspecto se refiere a la afirmación de Freud respecto a que “los motivos de la enfermedad’ no tienen la menor participación en la formación de los [síntomas] ni existen siquiera al principio de la enfermedad, sino que se agregan a ella secundariamente, pero solo con su aparición queda plenamente constituido el estado patológico”10.

Es el propio Freud, a través de una nota a pié de página agregada en 1923, quién rectifica este principio señalando que la distinción entre ventajas primarias y secundarias de la enfermedad le permitió posteriormente visualizar que existen motivos anfes de iniciarse la enfermedad pues “el motivo que lleva a enfermar al sujeto es siempre el propósito de conquistar una ventaja (…) en toda enfermedad neurótica existe y ha de reconocerse una ventaja primaria (…) Esta puede conside­rarse como la interna y psicológica, y es, por decirlo así, constante”.

Un ultimo punto que nos interesa destacar del “Caso Dora” se relaciona con una aseveración de Freud sobre los motivos que encubre sobre toda patología. En este sentido, escribe que ciertos casos “muestran motivos puramente internos, tales como el autocastigo, esto es, el remordimiento y la penitencia, y en ellos la labor terapéutica se hace mucho más fácil que en aquellos en los que la enfermedad se relaciona con la consecuencia de un fin exterior”11.

Freud volverá a exponer en diversos trabajos posteriores las características y funcionalidad del  “autocastigo” en  ciertos  cuadros  neuróticos.  Al  desarrollar en 1924 las particularidades del MASOQUISMO MORAL12 por ejemplo, explica que “la satisfacción de este sentimiento inconsciente de culpabilidad es quizá la posición más fuerte de la ‘ventaja de la enfermedad’ o sea la suma de energías que se rebela contra la curación y no quiere abandonar la enfermedad. Los padecimientos que la neurosis trae consigo constituyen precisamente el factor que da a esta enfermedad un alto valor para la tendencia masoquista”. Más adelante, en este mismo ensayo, propone cambiar la expresión “sentimiento inconsciente de culpabi­lidad” por “necesidad de castigo” porque los sentimientos no pertenecen al orden de lo inconsciente13 y para lograr que los pacientes acepten con mayor facilidad esta situación pues es para ellos difícil admitir que no sólo a nivel consciente esta funcionando la culpabilidad.

Sin embargo, la rectificación más importante que hace Freud a sus afirmaciones de 1901 respecto al autocastigo tiene que ver con las crecientes dificultades que fueron apareciendo en el trabajo analítico con los casos que presentaban esta sintomatología.

En el capitulo V de “El Yo y el Ello”, denominado Las servidumbres del yo14 Freud caracteriza la llamada “reacción terapéutica negativa”, es decir, la intensifica­ción momentánea de la enfermedad como producto de un señalamiento positivo del analista respecto a que se está avanzando adecuadamente en la terapia. En relación con este tipo de situaciones, observa que existen casos en los que habiendo descontado otro tipo de factores que se oponen a la curación (como la rebeldía contra el médico, la inaccesibilidad narcisística y la fijación a las formas de la enfermedad) aparece un elemento de tipo moral “un sentimiento de culpabilidad que halla su satisfacción en la enfermedad y no quiere renunciar al castigo que la misma significa. Pero este sentimiento de culpabilidad permanece mudo para el enfermo. No le dice que sea culpable y, de este modo, el sujeto no se siente culpable sino enfermo” Este ultimo hecho es el que le hace modificar su apreciación respecto a la simplicidad del trabajo analítico en estos casos y afirmar: “Resulta asimismo muy difícil convencer al enfermo de este motivo de la continuidad de su enfermedad, pues preferirá siempre atenerse a la explicación de que la cura analí­tica no es eficaz en su caso”15.

Sobre este mismo punto, en 1926 (en un escrito publicado en favor de la práctica del psicoanálisis por no médicos y como defensa a las acusaciones realiza­das a Theodor Reik por su practica analítica) Freud es aún más terminante. Toman­do como punto de partida las “resistencias” definidas como “…todas aquellas fuerzas que se oponen a nuestra labor terapéutica”, caracteriza a la “ventaja de la enfermedad” como “la fuente de una de tales resistencias” [y agrega que] “el sentimiento de culpabilidad inconsciente representa la resistencia del Super-Yo, sien­do el factor más poderoso y el más temido por nosotros”16.

Como señala James Strachey en la edición inglesa de las obras completas de Freud, la primera mención al concepto ventaja primaria y secundaria de la enferme­dad se realiza en “Generalidades sobre el ataque histérico”, escrito en 1908 y publicado en 1909.

En este breve trabajo destinado a difundir algunas elaboraciones sobre los ataques histéricos (“fantasías traducidas en actos motores proyectadas sobre la motilidad y mímicamente representadas”17) se definen las normas que rigen la emer­gencia de es ta sintomatología. De acuerdo con ello, el ataque puede ser provocado asociativamente, orgánicamente o en servicio de propósitos primarios o secunda­rios.

“En servicio de propósitos primarios como expresión del refugio en la enferme­dad cuando la realidad se hace penosa o temible, o sea como CONSUELO (…). En servicio de propósitos secundarios con los que se ha aliado la enfermedad, en cuanto la producción del ataque facilita el logro de un fin conveniente al enfermo. En este ultimo caso, en ciertos individuos, el ataque da la impresión de una simula­ción consciente, puede prefijarse el momento de su aparición e incluso aplazarse su emergencia”18

Esta delimitación de dos niveles, uno primario y otro secundario va a ir especi­ficándose en escritos posteriores como producto de practica analítica”19 situación que origina también el reemplazo de los términos motivos y/o propósitos por el de ventajas (o ganancia) de la enfermedad.

Reuniendo aportes de Freud de diversas épocas haremos un intento por carac­terizar en forma más completa los conceptos de ventaja primaria y secundaria.

En toda neurosis existe una ventaja primaria pues la enfermedad permite dar salida a un conflicto psíquico cuya solución directa es demasiado doloroso. Vista esta situación desde el Yo, Freud señala que esta instancia colabora activamente en el surgimiento y permanencia de la enfermedad ya que “la solución del conflicto por medio de la formación de síntomas es la más cómoda y más adaptada al principio del placer pues ahorra al Yo una penosa y considerable  labor interna”20. Todo síntoma tiene que ofrecer al Yo represor alguna ventaja “pues, si no, sucumbiría al mismo destino que el impulso instintivo original. A estas circunstancias nos referimos al hablar de la ‘ventaja de la enfermedad’. [La ventaja primaria se ofrece] al Yo con la génesis misma del síntoma”21.

En un escrito de 1924 Freud analiza las relaciones dinámicas YO-ELLO y YO-SUPER YO y señala que el síntoma es como “un cuerpo extraño que mantiene incesantes fenómenos de estimulo y reacción en el tejido en el que se ha alojado”. El Yo lucha contra el síntoma pero en determinadas circunstancias funciona “como si se guiase por la reflexión de que, una vez surgido el síntoma y siendo imposible suprimirlo, ha de ser lo mejor familiarizarse con la situación dada y sacar de ella el mejor partido posible”22. Nos encontramos entonces frente a la ventaja secundaria de la enfermedad. “Esta ventaja apoya la tendencia del Yo a incorporar al síntoma y favorecer la fijación de este ultimo”23 y se agrega a la ventaja primaria “en apoyo de otras intenciones del Yo”24.

Algunas de estas observaciones freudianas surgen como respuesta a las posicio­nes teóricas que conceden un lugar privilegiado a la “ventaja de la enfermedad” en el surgimiento de los distintos cuadros neuróticos. Desde una postura muy critica hacia la “Psicología Individual” de Adler, Freud plantea que no debe exagerarse la importancia de la ventaja secundaria de la enfermedad pues se ha llegado a afirmar que “el Yo ha creado el síntoma precisamente para gozar de sus ventajas. Pero esto equivale a suponer que un soldado se habría dejado herir de gravedad perdiendo una pierna para vivir en adelante sin trabajar, a costa del Estado”25.

Con el propósito de destacar la insuficiencia y superficialidad de los postulados adlerianos, señala en “Nuevas lecciones introductorias al Psicoanálisis” que los que adhieren a esta corriente consideran que un sujeto enferma para llamar la atención, para pasar a una situación de superioridad, para resolver un estado de devaluación personal. Sin embargo, la “Psicología Individual” no nos explica porqué los enfer­mos se valen de la enfermedad y no de otra vía para cumplir con estos propósitos y sobre todo “si pensamos en los hechos del masoquismo, en la necesidad incons­ciente de castigo y en los neuróticos malos tratos infligidos a si mismos, que nos inclinan a suponer la existencia de instintos contrarios a la propia conservación, dudaremos también de la validez general de aquella verdad trivial sobre la que se alza el edificio doctrinal de la Psicología adleriana”26.

Freud tenía grandes esperanzas en la difusión de los conceptos fundamentales del Psicoanálisis entre la colectividad. La “ilustración psicoanalítica”, como él la denomina27 se enlaza también con el problema del “refugio de la enfermedad” y de las ventajas que se obtienen de esta situación ya que, en la medida en que la terapia analítica se volviese accesible a más sujetos, y les revelase que a través de sus síntomas eluden la realidad, estos se verían obligados a enfrentar sus conflictos. Desde la óptica social, la apropiación colectiva de la cultura psicoanalítica desarro­llaría un mayor nivel de tolerancia y de apoyo a los individuos en la canalización de sus deseos.

“La ventaja de las neurosis es, en fin de cuentas, un daño tanto para el individuo como para la sociedad (…) Todas las energías consumidas hoy en la producción de síntomas neuróticos al servicio de un mundo imaginario, aislado de la realidad, si no pueden ser atraídas a la vida real, reforzarán, por lo menos, el clamor en demanda de aquellas modificaciones de nuestra civilización en las que vemos la única salvación de nuestros sucesores”28.

 

FACTORES DE RIESGO Y PROCESO SALUD- ENFERMEDAD.

Como expresábamos anteriormente, la categoría “ventaja de la enfermedad” ofrece al grupo de Frankfurt la posibilidad de abordar desde una nueva perspectiva el problema de por qué en ciertas circunstancias los sujetos sociales conservan hábitos que atentan contra su propia salud.

Deben señalarse, además, otros dos elementos centrales en dicha conceptualización: el primero de ellos es la crítica al modelo médico hegemónico y el segundo, estrechamente relacionado con el anterior, es la adopción de un marco referencial que se aparta de la psicología experimental y de la medicina como ciencia natural.

Las difundidas concepciones estructural-funcionalistas respecto a la salud y la enfermedad subordinan el comportamiento de los individuos a los fines del sistema social. Basándose en el modelo de la relación médico-paciente, la enfermedad es vista como un comportamiento que se “desvía” de la norma. Al otorgar a un individuo el rol de paciente, la sociedad le ofrecería a este, por un cierto periodo y bajo ciertas condiciones, la posibilidad de exonerarlo de sus desempeños habitua­les. La salud, desde esta perspectiva, se define como un estado óptimo de capaci­dad para cumplir completa y efectivamente con los roles y deberes para los cuales un individuo fue socializado29.

El individuo se enfrenta pues, a exigencias sociales muy rígidas y es confrontado con la normativa social la que toma la forma de “factores de riesgo”.

La adquisición de cierto tipo de padecimientos frecuentes en las sociedades industrializadas (tales como los cardiovasculares) son asociados con evidencias mé­dicas particulares tales como hipertensión, obesidad, falta de ejercicio, etc., las que pasan a ser declaradas inmediatamente como factores causales de la enfermedad.

La critica a las premisas de este modelo, son efectuadas por el grupo de Frankfurt desde diversos ángulos. Es así como se señala que los factores tomados como causas primarias de la enfermedad podrían ser solamente síntomas secunda­rios de un motivo primario que no se visualiza precisamente por la estrechez del modelo explicativo adoptado.

La definición del riesgo desde un punto de vista estrictamente médico se apoya en una concepción que considera que solamente debe explorarse lo observable, aquello que pueda transformarse en objeto de experimentación y en una medicina que se inscribiría como parte del campo de las ciencias naturales.

La vida de la gente es más compleja de lo que sugieren las estadísticas que definen los comportamientos riesgosos para la salud. Existen por ejemplo, muchas formas para pasar de un peso definido como “riesgoso” a otro “normal” pero esto muchas veces no mejora necesariamente la salud de un individuo si las estrategias que se adoptan para favorecer este cambio no han sido particularmente diseñadas de acuerdo con los requerimientos del mismo. Junto a la exigencia de restringirse en el comer, se le presentan al individuo obeso otro tipo de presiones como la de trabajar poniendo en juego al máximo sus capacidades.

Para el estructural-funcionalismo el comportamiento riesgoso para la salud es interpretado como especulación sobre las ventajas del rol de paciente pero estos beneficios solo pueden obtenerse si se está manifiestamente enfermo es decir, inhabilitado para cumplir con su rol social, particularmente sus funciones como trabajador. Por consiguiente, las conductas de una persona adversas a su salud pueden mantenerse indefinidamente en el interior de una esfera integrada y recono­cida socialmente mientras no existan sanciones formales o informales de naturaleza pública o privada (por ejemplo, empleadores que no aceptarán gente con determi­nado peso o fumadores empedernidos), y mientras pueda seguir cumpliendo con lo que la sociedad espera y necesita de ella30.

Los riesgos entonces, no están definidos en abstracto sino en el interior de un sistema de producción que se opone frecuentemente a lo que son los principios de una vida realmente saludable.

El sufrimiento personal, el sufrimiento físico y/o mental como indicadores de enfermedad han sido reemplazados por nuevos criterios en los cuales el papel decisivo lo juega la unidad hombre-máquina.

La capacidad para desarrollar un trabajo toma el lugar de los antiguos indica­dores de salud.

Esta particular racionalidad produce, por consiguiente, comportamientos que, cuando se los define desde los patrones médicos convencionales, aparecen como “irracionales”.

Esta perspectiva presenta enormes limitaciones también en lo que se refiere al análisis del comportamiento, ya que la unidad sobre la que se propone el cambio es un sujeto abstracto, no un ser humano vinculado diversamente con estructuras de relación internas y externas. Dado que los riesgos creados socialmente no son tomados en cuenta, el individuo es responsable él mismo por su propia vida y por los riesgos que asume. “La planeación de su vida se vuelve una suerte de carrera contra los peligros y para más (como siempre pasa con los riesgos) estos sólo pueden ocurrirle con cierto grado de probabilidad. Es así como, desde la óptica del individuo, las consecuencias de correr un riesgo son vistas como algo que no le ocurrirá necesariamente a él”31.

La estrategia de cambio se dirige entonces (más implícita que explícitamente) al comportamiento individual teniendo como objetivo la reintegración del individuo al orden establecido por el sistema. Así, no son objeto de cuestionamiento ni la operación de la enfermedad como mecanismo que ofrece una tregua respecto a las exigencias sociales, ni las condiciones que un sujeto debe cumplir para poder volver a ser aceptado como “sano”, ni la intervención de las instituciones encargadas de la reinserción social.

Klaus Hoorn, señala que este tipo de políticas de salud se basan en una pers­pectiva conservadora y simplista respecto al comportamiento32.

Existen diversos niveles (no sólo los deseos inconscientes) en los que se estructu­ran y ubican los intereses de esas personas que son objeto de acciones encamina­das a lograr que adopten hábitos “saludables”.

Es difícil convencer a alguien de que deje un habito ya que cuando se le dice que abandone algo aparentemente tan simple como un riesgo para la salud defini­do médicamente, en realidad se le está pidiendo que renuncie a algo altamente complejo de su vida que puede estar teniendo para él los más variados significados.

Una gran diversidad de elementos congnitivos y emocionales están presentes en esa situación. La conducta que conlleva un riesgo para la salud puede ser tanto una forma posible de actuar aceptada socialmente como un modelo personal de funcio­namiento o de resolución de un conflicto.

Como expresa Mitscherlich33: “Las enfermedades tienen que ver con la vida tal como ésta se expresa y se experimenta (…). La formación de síntomas tiene lugar en relación con el estado de conciencia de la sociedad en la cual vive el enfermo; es una formación histórica”. Y agrega más adelante caracterizando la difícil situación en que se encuentra la medicina actual: “Dado que no se dispone de una génesis de las enfermedades psicosomáticas comparable a la sencilla coordinación agente-infección (…) ni en la opinión publica ni en los círculos médicos que abarcan desde los profesores de medicina hasta el médico de cabecera, todo lo que pueda tener algo que ver con una participación psíquica en procesos patológicos se confunde y se desdibuja en una vaga zona entre disposición hereditaria, simulación, carencia de ‘fuerza de voluntad’ y otras nociones globales similares”.

Partiendo de desechar la estricta división entre salud y enfermedad establecida por el modelo médico hegemónico, la corriente de pensamiento de Frankfurt reto­ma los aportes del psicoanálisis para caracterizar a la salud y la enfermedad como parte de un continuum en el cual se ubicarían las conductas que implican el riesgo de enfermar o que conducen a la enfermedad misma. La historia personal del sujeto juega un papel central en esta concepción, sin embargo, lo social no se reduce a lo “micro-social” ni “a lo estrictamente familiar: “La socialización de los individuos se da a través de las interacciones interpersonales en el ámbito de la familia, pero este intercambio no puede concebirse sin la influencia de procesos sociales previamente establecidos. Un concepto científico social de la enfermedad toma en cuenta, por tanto, un área conflictiva amplia y destaca la importancia de los diversos niveles de conflicto ya que un individuo es en todo momento resultado de sus circunstancias sociales”34.

Partiendo de reconocer los diversos planos que juegan en el problema de la salud y la enfermedad, esta corriente complementa los aportes de quienes hacen de la producción social de riesgos a la salud su objeto científico, su objeto central de interés en la generación de un cambio. Aunque exaltan la importancia de esta aproximación pues devuelve al hombre su carácter de ser social y provee material muy importante para realizar una prevención primaria en salud, el nivel de trabajo que seleccionan es otro.

El concepto de enfermedad como continuum y como conflicto les permite acce­der a las condiciones subjetivas y sociales de la salud, es decir, a las formas en que se asumen subjetivamente las condiciones de vida y a los mecanismos que se ponen en juego para responder a las demandas socioeconómicas y culturales en un con­texto determinado35.

Si la salud y la enfermedad se comprenden como la expresión de diferentes formas de enfrentar conflictos psicosociales entonces, el concepto de síntoma parti­cipa de esta misma caracterización. El síntoma es pues, una formación de compro­miso que ofrece la posibilidad de conservar fuera de la conciencia el conflicto que no se puede enfrentar en la realidad.

El concepto de “ventaja de la enfermedad”, desarrollado en el apartado ante­rior, es un instrumento útil para investigar la psicología del comportamiento de riesgo en salud como una forma de racionalidad que difiere en forma importante de la racionalidad entendida en términos sociológicos.

 

“RESISTENCIA” A LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Las críticas al modelo médico dominante y a las corrientes que limitan el estudio de la dinámica de los comportamientos en salud al análisis de las conductas “observables”, permiten acceder a la comprensión de otras formas de racionalidad.

Las acciones educativas encaminadas a informar a la gente sobre los riesgos a la salud han tenido un éxito muy escaso ya que imponen a los sujetos una norma­tiva “razonable” a la que deben ajustarse. Dichos patrones de conducta son los aceptados por la práctica y el saber médico institucionalizados.

El grupo de Frankfurt califica a esta política de autoritaria e infructuosa ya que no toma en cuenta para nada el conjunto de motivaciones contradictorias que operan en la psicología individual las que, si se consideran seriamente, pueden proporcionarnos explicaciones enriquecedoras sobre los costos personales de las conductas riesgosas para la salud y sobre el proceso de enfermedad mismo.

La “resistencia” a la educación para la salud se organiza por tanto, en varios niveles.

El primero de ellos se refiere, como se había señalado anteriormente, a la generación de síntomas como resistencia inconsciente a enfrentar un conflicto en la realidad.

Una visión estrictamente medica de este proceso (en la que se incluyen las políticas dominantes de educación en salud) no atribuye importancia a la participa­ción del conflicto en la generación de los síntomas. Las acciones definidas a partir de esta perspectiva dejan de lado el análisis de las diversas fuerzas contradictorias que operan en el sujeto y refuerzan la ventaja primaria de la enfermedad a través de una definición del síntoma que no toma en cuenta su génesis. Una política de salud dirigida principalmente a la modificación de la conducta se centra en “culpabilizar a la victima” sin dar alternativas de resolución a las demandas contradictorias que enfrenta el sujeto. Este, por tanto, no esta en condiciones ni de asimilar la información que se le proporciona ni de alterar su modo de vida.

Aunque hasta aquí hemos venido considerando las motivaciones inconscientes y los modos organizados a través de los cuales la educación para la salud refuerza la evasión del conflicto, debe señalarse que el comportamiento riesgoso no se estable­ce exclusivamente en dicho nivel. La adquisición y conservación de hábitos perjudi­ciales para la salud pueden ser codeterminados tanto por razones inconscientes como por razones de otro orden. Motivos inconscientes ligados a normas grupales y costumbres (por ejemplo en el beber y el comer) constituyen y operan como parte de la identidad de aquellos sujetos que hacen demostración de dichos hábitos36.

Estas formas psicosociales de organización para la resistencia a la educación para la salud se basan en un alto grado de ritualización en el cual el compromiso especifico entre deseo y normas es sumamente estrecho.

Las conductas que conllevan riesgos para la salud obtienen su legitimidad (como en el caso del alcoholismo o del consumo de drogas) por vía de la tradición cultural o de valores subculturales específicos (como ocurriría con la conservación de hábitos de alimentación determinados) y también porque estas formas de actuar son maneras no reconocidas oficialmente de compensar las excesivas tensiones a que están sometidos los sujetos en nuestra sociedad.

Horn señala que el centrarse en el individuo y su conducta constituye una forma de “política simbólica” pues localiza la percepción de los problemas en la dimensión individual y lo mismo hace con las expectativas de solución a los mismos. Así, el individuo cree que la resolución puede darse simplemente comprendiendo las cau­sas del problema. Se sobreestima entonces, la energía que las personas pueden poner en el proyecto de reorganizar sus vidas, subestimando el enorme poder que poseen las instituciones.

Problemáticas que hunden sus raíces en lo social son así reducidas a lo indivi­dual y tratadas a nivel orgánico negando la existencia del conflicto.

En contraste, la aproximación psicoanalítica busca la comprensión de la enfer­medad en el interior de la génesis del conflicto tomando en cuenta la historia personal y el contexto interpersonal y sociohistórico en el que se desarrolla.

El comportamiento riesgoso para la salud o la enfermedad misma son producto de un compromiso adquirido desde diversos ángulos, situación que nos advierte sobre la necesidad de reconocer que la resistencia a la acción educativa puede partir desde distintos niveles. El comportamiento “irracional” no es susceptible de ser cambiado simplemente a través del discurso persuasivo acerca de las formas correc­tas de actuar o por medio del interrogatorio superficial sobre las razones que Llevan a mantener ciertas practicas. El abordaje propuesto por el grupo de Frankfurt parte de reconocer la organización psicológica y social de la resistencia”37 y la participa­ción de lógicas coexistentes y en competencia en un mismo sujeto o grupo, elemen­tos que deben ser explorados cuidadosamente para diseñar estrategias de promoción a la salud adecuadas.

Desde esta perspectiva, se propone un acercamiento que se aparte del “diag­nóstico” en su sentido más clásico para adoptar un procedimiento y una actitud en la cual se combinen la indagación y la intervención para el cambio.

Esto no significa que las propuestas educativas que se elaboren tengan que usar directamente métodos psicoanalíticos ni tratar con problemas que son, estrictamente hablando, inconscientes.

La “ventaja de la enfermedad”, por tanto, debe ser considerada como una descripción formal, como un fenómeno general que toda educación referida a los comportamientos en salud debe tener muy en cuenta. De allí que deba tomarse una decisión sobre que significa esta caracterización en cada momento específico y en cada caso particular ya que de ello dependerá el nivel en el cual se adopten finalmente las estrategias de acción.

En otra esfera de trabajo, cuando se trata de promover cambios en las conduc­tas a nivel masivo, es importante considerar que los intereses de los involucrados pueden ser diametralmente opuestos. Se suma a esta circunstancia el hecho de que dichos intereses no pueden ser discutidos fácilmente y mucho menos existe esta opción si se trata de motivaciones inconscientes. En la medida en que el educador en salud se ve impedido de trabajar la problemática individual  en discusiones privadas y se encuentra más vinculado a una labor con grupos amplios, la posibili­dad de descubrir los motivos subyacentes a las conductas riesgosas puede darse a través de investigaciones que lleven al establecimiento de paradigmas motivacionales.

“Se trata de investigar detalladamente una situación social con el propósito de descubrir la ‘situación conflictiva típica’ que lleva al compromiso que se manifiesta como una conducta de riesgo”38.

Sin desmerecer la relevancia que tienen la evidencia empírica y los datos esta­dísticos sobre ciertas condiciones que ponen en riesgo la salud, el grupo de Frankfurt destaca que dicha información por sí misma no explica la lógica de la etiología en los casos individuales. De allí la importancia de no contraponer en las campañas derivadas de dichas estadísticas un modelo de comportamiento “adecuado” versus un modelo de comportamiento “torpe”.

La torpeza puede ser, si se analiza más atentamente, precisamente una de esas formaciones de compromiso que los individuos sostienen a cualquier precio porque solamente a través de esa vía alguno de sus intereses personales obtiene reconoci­miento.

Si el educador en salud llega investido de su autoridad a promocionar las conductas “correctas” será muy difícil que se genere una libre discusión y obtenga la información necesaria para saber en que sentido está siendo resistida la campa­ña y/o el programa que desarrolla.

La experiencia psicoanalítica señala que cuando la gente es introducida en este tipo de situaciones de disputa velada, la tendencia es a permanecer con mayor persistencia en las practicas riesgosas. “La educación para la salud (desde el punto de vista de la gente) trata de quitarles algo sin ofrecerles en reemplazo otra cosa o una compensación adecuada. Y sobre todo, si pensamos en el compromiso entre motivaciones divergentes, se genera ansiedad, la que prácticamente nunca se toma en cuenta. “Ansiedad no solo por las ‘ventajas’ autodestructivas sino miedo a estar abiertos y desprotegidos, a la merced de fuerzas complejas y conflictivas”39.

El educador en salud debe evitar el enfrentamiento entre las normas y las demandas que el mismo representa y los intereses expresados en el accionar de los grupos a los que se dirige. “En cambio, como el analista, debe esforzarse por mostrar su solidaridad con el grupo a la luz de los que reconoce como sus conflictos”40

 

Bibliografía

-BEIER, Christel; HORN, Klaus; KRAFT-KRUMM, Doris; “Health Behaviour and gain from illness: On the methodology of a study on resistance to health education”, European Monographs in Health Education Research N” 2, Scottish Health Educa­tion Group, Escocia, 1982.
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-FREUD, Sigmund. Obras Completas, Buenos Aires, Amorrortu, 1978-HORN, Klaus. “Health Education in relation to other sodalising ¡nfluences. The limitations of individuaos problem-solving capacity”, European Monographs in Health Education Research N” 5, Scottish Health Education Group, Escocia, 1983.
-MILLOT, Catherine. Freud anti-pedagogo, Buenos Aires, Ed. Paidos, 1982.
-MITSCHERLICH, André. La enfermedad como conflicto, Buenos Aires Ed. Sur, 1971.

[1] Nos referimos especialmente a los trabajos de Klaus Horn, Christel Bejer y Doris Kraft-Krumm.

[2] BEIER, Christel; HORN, Klaus; KRAFT-KRUMM, Doris; “Health Behavior and gain from lllnes: On the Methodology of a study on Resistance to Health Education”, en: European Monographas ¡n Health Education Research N°2, Scottish Health Education Group, Escocia, 1982. p. 59.

[3] Adoptamos el nombre de “ventaja de la enfermedad” ya que esta es la expresión utilizada en la traducción de las obras de Freud al castellano de López Ballesteros que manejamos en este trabajo. En la última traducción realizada a nuestro idioma (Amorrortu, 1978) se habla de “ganancia de la enfermedad”. Otros trabajos usan el termino “beneficio”.

[4] Ver Anexo.

[5] FREUD, S.; Psicopatología de la vida cotidiana, en Obras Completas, Madrid, Biblioteca Nueva, Tomo I. p. 828. (Todas las referencias de la obra de Freud son de esta edición)

[6] Escrito en 1901 y publicado en 1905.

[7] FREUD, S.; Presentación autobiográfica,  Ed. Amorrortu, vol. XX p.  50.  NOTA:  En la traducción de L.López   Ballesteros   no  se  aclara   cuáles   son   las  concepciones   psicológicas   que   adquirieron popularidad.

[8] FREUD, S.; Análisis fragmentarlo de una histeria (caso Dora), Tomo I, p. 955.

[9] Ibid. p. 957.

[10] Ibid. p. 955.

[11] Ibid. p. 957.[12] FREUD, S.; El problema económico del masoquismo, Tomo III, p. 2756.[13] Esto se explica extensamente en Lo inconsciente, Tomo II, p. 2067.

[16] FREUD, S.; Análisis profano (Psicoanálisis y medicina)  Conversaciones con una persona imparcial, Tomo III, p. 2936.
[17] FREUD, S.; Generalidades sobre el ataque histérico, Tomo II, p. 1358.
[18] FREUD, S.; Op. CU.
[19]  FREUD señala en La iniciación del tratamiento, Tomo II, p.  1674 que “sólo en el curso del análisis descubrimos (…) la ventaja secundaria de la enfermedad”.
[20]  FREUD, S.; Lecciones introductorias al Psicoanálisis, Tomo II, p. 2361.
[21] FREUD, S.; Historia del movimiento psicoanalítico, Tomo II, p. 1922.
[22] FREUD, S.; Inhibición, Síntoma y Angustia, Tomo II, p. 2840.
[23] FREUD, S.; Op. Cit., p. 2841.
[24] FREUD, S.; Historia… Op. Cit., p. 1922
[25] FREUD, S.; Inhibición… Op. Gt., p. 1923.
[26] FREUD, S.; Nuevas lecciones introductorias al Psicoanálisis, Tomo III, p. 1381.
[27] FREUD, S.; El porvenir de la terapia psicoanalítica, Tomo II, p. 1564-1570.
[28]  FREUD, S.; Eí porvenir… Op. Cit. p. 1569.
[29] PARSONS, T; “Definition of Health and lllness ¡n the Light of American Valúes and Social Strudure”, citado por: BEIER, C; HORN, K.; KRAFT-KRUMM, D.; Op. Cit., p. 64.
[30] BEIER, C; y otros, Op. C/’f. p. 63.
[31]  BEIER, C; y otros, Op. Cit. p. 65.
[32] HORN, K.; “Health Education in relation to other socialising influences. The limitations of individuaos problem-solving capacity” en European Monographs in Health Education Research N°5, Scottish Health Education Group, Escocia, 1983, p. 55.
[33] Mitscherlich, A.; La enfermedad como conflicto, Bs. As., Ed. Sur, 1971, Tomo I.
[34] BEIER, C; y otros, Op. Cit., p. 67.
[35] BEIER, C; y otros, Op. G’f. p. 95.
[36] HORN, K.; Op. Cit., p. 56.
[37] BEIER, C; y otros, Op. Cit. p. 70.
[38] BEIER, C; y otros, Op. Cit. p. 71.
[39] BEIER, C; y otros, Op. Cit. p. 75.
[40] BEIER, C; y otros, Op. Cit. p. 72.
  Referencias al concepto “ventaja de la enfermedad” en la obra de Freud (*)

AÑO

TEXTO

UBICACIÓN DEL TEXTO

OBSERVACIONES

1900-1 [1901-4

“IV. Equivocaciones en la lectura y escri­tura” en: Psícopatlogía  de la  vida cotidiana.

Tomo 1 p. 828

Breve señalamiento sobre el “refugio en la enfermedad” en las neurosis traumáti­cas de guerra.

1901 [1905]

“A) El cuadro clíni­co”,   en:   Análisis fragmentario  de una  histeria  (caso Dora) Tomo 1 p. 952-957. Primer desarrollo extenso del concepto “motivos de la enfermedad”.
1908-[1909] Generaliddaes  so­bre el ataque histé­rico. Tomo II. p. 1359 Primera referencia a propósito primario y secundario de la enfermedad.
1909 Análisis de la fobia de un niño de cinco años (caso Juanito). Tomo II p. 1424 Señalamiento sobre cómo funciona la “ventaja de la enfermedad” en este cua­dro.
1909 “f) La causa precipi­tante de la enferme­dad en: Análisis de un caso de neurosis obsesiva.   (El  hom­bre de las ratas). Tomo II p. 1462-1463. Señalamiento sobre cómo funciona la “ventaja de la enfermedad” en este cua­dro.
1910 El porvenir de la te­rapia psicoanalíti-ca. Tomo II p. 1569-1570 Importancia de la técnica psicoanalítica en la supereración de “la ventaja de la enfermedad”.
1913 La iniciación del tra­tamiento. Tomo II p. 1674 Tratamiento analítico y ventaja secundaria de la enfermedad.
1914 Historia del Movi­miento Psicoanalíti-co. Tomo II p. 1922-1923. Definición de “ventaja de la enfermedad” y de “ventajas primaria y secunaria”.
1916 “Lección  XXIV:  “El estado   neurótico corriente” en: Lec­ciones Intriductorias al   Psicoanálisis, parte III Teoría ge­neral de las neuro­sis. Tomo II p. 236C

-2362

Explicación extensa sobre los móviles que llevan al paciente a refugiarse en la enfer­medad y sobre los conceptos de ventaja primaria y secundaria.
1920 Sobre la psicogéne­sis de un  caso de homosexualidad fe­menina. Tomo III p. 2545

Señalamiento sobre cómo funciona la “ventaja de la enfermedad” en este cua­dro.

1922 [1923]

Una neurosis demo­niaca  en  el  siglo XVIII Tomo III p. 2696. Señalamiento sobre cómo funciona la “ventaja de la enfermedad” en este cua­dro.
1923 “V:  “Las servidum­bres del Yo” en: El Yo y el Ello. Tomo IIIp. 2722-2723 Dinámica de las diversas instancias del aparato psíquico en relación a la “ventaja de la enfermedad”.
1924 El problema econó­mico del masoquis­mo. Tomo III p. 2756 “Ventaja de la enfermedad” y sentimien­to inconsciente de culpabilidad en el caso del masoquismo moral.

1924(1925]

Autobiografía. Obras com­pletas, Amo-rrortu, 1978 Vol. XX p. 50. Breve mención a las circunstancias que favorecieron la difusión del concepto “ventaja de la enfermedad”.

1925 [1926]

Inhibición,  síntoma y angustia. Tomo IIIP. 2840-2841. Análisis de la “ventaja de la enfermedad” y del papel que cumple el Yo en este proceso.
1926 Análisis  profano (Psicoanálisis y Me­dicina).   Conversa­ciones   con   una persona imparcial. Tomo IIIp. 2934-2936.

Texto escrito en un lenguaje claro, con fines de divulgación en el que e explica a través de ejemplos el concepto de “ventaja de la enfermedad”.

(*) FREUD, Sigmund, Obras Completas, Madrid, Biblioteca Nueva, 4a edición .

Una respuesta a “Aportes del psicoanálisis a la educación en la salud: la experiencia de un grupo de Frankfurt.”

  1. aurora sanchez monge dice:

    Me parece muy interesante este artículo , en promoción de la salud debemos invstigar la concepción subjetiva de riesgo y discapacidad y de cuerpo.
    Vi otros artículos de la doctora Cardaci que tengo la dicha de haberla conocido aquí en mi país y en Medellin. me encantaría contarle los avances de nuestra carrera

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